强心药常用，这些细节却容易被忽略！_天天热议

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地高辛、西地兰等洋地黄类强心药用于心力衰竭及心律失常的治疗已超百年，至今仍在临床发挥作用。然而，如果使用不当，不仅不会缓解病情，反而会引起中毒，甚至危及生命。我们先看2个案例。

(资料图片)

案例1

男 性患者， 78 岁。既往病史：高血脂、慢性心力衰竭。长期服用 地高辛 （ 0.125 mg/ 日）和辛伐他汀（ 40 mg/ 日 ）。因出现发热、咳嗽、咽喉肿痛，前去医院就诊，被诊断为上呼吸道感染。医生开具： 克拉霉素 ，每次 0.5g ，每日一次；复方甘草片，每次 4 片，每日三次。患者用药 天后出现恶心、呕吐症状，并诉味觉丧失，对此并未引起患者及家人重视，未就医。用药 5 天后患者死亡。

案例2

男性患者， 68 岁，以 “颜面浮肿半年，加重 3 天 ”为主诉就诊，门诊以“先心病、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”收住入院。入院后由于病情严重，发出病危通知，并进行 1 级护理，面罩给氧，强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷，病情没有明显改善。患者心率 170 ～ 175 次 / 分，静推 1 次 西地兰（ 去乙酰毛花苷 ） 0.4 mg 后（推注时间 1 分钟左右），心率 160 次 / 分。半小时后患者突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。

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上述2个案例都因为使用强心药使用不当，导致患者死亡。 案例1地高辛与克拉霉素存在相互作用，案例2西地兰未严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求 。那么洋地黄类强心药在临床使用，需要注意哪些细节呢？

0 1 正确选择药物

洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性心力衰竭患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率。急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率，目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

去乙酰毛花苷（西地兰）通常采用静脉注射，是一种快速强心药，作用持续时间也短，代谢及排泄也快。适用于危重的急症病人，在短时期内可以反复、多次使用。

地高辛有口服和注射剂型，常用口服制剂。地高辛是一种中速强心药，适用于急性心衰已得到控制，但还需要口服维持量药物的病人。

肾功能不全者：不宜应用地高辛，应选用去乙酰毛花苷。

肝功能不全：应选用不经肝脏代谢的地高辛。

0 严格掌握用药剂量及时间 ^[1]

由于洋地黄类药物治疗窗窄，为避免药物中毒，要严格掌握用药剂量及时间。

地高辛口服常用剂量为0.125-0.25mg/d，7d可达稳态血药浓度，推荐地高辛血药浓度维持在0.5~0.9ug/L之间。对于≥80岁、体重指数＜18.5kg/m和肾功能异常者可采取0.0625mg/d或0.125mg隔日用药。

去乙酰毛花苷注射液：静脉应用的方法为首剂0.2～0.4mg，稀释后缓慢静脉注射（>5min）；2~4h后可再用0.2mg，24h总量不超过1.2mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。

老年人、肾功能不全患者、严重心力衰竭、水电解质紊乱、严重感染等，应根据患者不同病理状态适时调整用量。

0 3 关注药物间的相互作用

与口服钙剂（碳酸钙、葡萄糖酸钙）联用，因为血钙水平升高，导致心脏副作用。建议服药期间停止补钙。若患者骨质疏松需要补钙，需间隔4-6小时。注射液禁忌与钙注射剂合用。

与含有铝、镁类药物（铝碳酸镁、三硅酸镁等）联用，可降低洋地黄类药物的疗效。服用地高辛后至少2h服用该类药。

与胆汁酸螯合剂（如考来烯胺），可降低洋地黄类药物血药浓度，间隔8小时服用。

与抗菌药物（克拉霉素、伊曲康唑、四环素类）合用，由于肠道内菌群变化，会引起洋地黄类药物血中药物浓度升高，造成不良反应。

0 4 使用时排除用药禁忌

①急性心肌梗死患者24h内不宜使用；

②预计综合征伴有心房颤动患者不宜使用；

③完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等心率减慢的疾病不宜使用；

④舒张性心力衰竭、限制性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、缩窄性心包炎患者不宜使用；

⑤风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿患者不宜使用

0 5 识别洋地黄中毒并及时救治 ^[2,3]

洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，临床上洋地黄类药物中毒的病例并不少见。洋地黄中毒常出现：

①胃肠道反应；常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。

②中枢神经系统反应：可能会出现眩晕、头痛、失眠、倦怠和谵妄等症状及视觉障碍，如黄视、绿视及视物模糊等。视觉障碍是洋地黄中毒的先兆，可作为停药的指征。

③心脏反应：最严重、最危险的不良反应，约有50%的患者发生各种类型心律失常。

中毒的处理：

①立即停用药。

②低血钾者立即停用排钾利尿剂，口服或静脉补钾。补钾的同时还可以补镁。若伴有房室传导阻滞或高血钾症，应该谨慎补钾。

③伴快速性心律失常者，用苯妥英钠或利多卡因。

④严重缓慢性心律失常者，用阿托品来纠正，若药物治疗的效果不显著，可安装临时心脏起搏器来纠正。

⑤对可能有生命危险的洋地黄中毒，可给药地高辛免疫Fab片段。

0 6 不能忽视的用药细节

地高辛可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量。本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。

建议每天固定时间服药，以维持稳定的血药浓度；推荐餐前30-60min服用，因食物（尤其是富含纤维的食物）可能干扰其吸收。

请不要擅自停药或调整药物剂量。突然停药可能引起严重的心功能改变。

使用期间应严密监测临床毒性的潜在症状和体征。

若发生漏服，请立即补服。如漏服时间超过12小时不建议补服药品，在下次用药时间正常服药即可，不可为了补服而加倍剂量服用。

较多药物都会影响地高辛的血药浓度，导致中毒；如需加用任何药物，应先咨询医生或药师。 参考文献: 1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.洋地黄类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,2019;47(11):857-864. 2.杨杰孚.重视洋地黄类药物在心血管疾病中的规范与合理化应用.中华心血管病杂志,2019;47(11):854-856. 3.邱泽武，王汉斌，黄韶清. 洋地黄类药物中毒的诊断与治疗. 药物不良反应杂志.2002;4(4):241-243. 本文首发：医学界心血管频道 责任编辑：彭建萍 *\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺； 请相关各方在采用或以此作为决策依据时另 行核查 。

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